Вы здесь

Доверенность и согласие родителей

Уважаемые родители!

В случае, если Ваш ребенок отправляется в клинику не с родителями, необходимо распечатать и заполнить следующую доверенность и передать ее администратору педиатрической клиники.

 

Форма не отправлена!

Не все поля формы корректно заполнены.

Пожалуйста, исправьте ошибки и отправьте форму заново.

Запись на приём
Ваш телефон
ФИО
Вызов врача на дом
ФИО
Ваш телефон
Ваш домашний адрес
Заказ звонка
Ваше имя
Номер телефона